Synnytyksessä tullut olkahermopunosvaurio on hermovaurio, jossa olkahermopunoksen hermot ja/tai hermojuuret ovat vaurioituneet. Vain jotkut tai jopa kaikki yläraajan lihakset voivat olla halvaantuneita. Vamman laajuus riippuu hermojen vaurion vaikeusasteesta.
Olkahermopunoshalvauspotilailla esiintyy eriasteisena lihastoiminnan heikkoutta ja tuntopuutoksia. Alkuvaiheen oireet vaihtelevat, raajan yläosan (olkanivel, kyynärnivel) toimimattomuudesta aina koko yläraajan täydelliseen toiminnan ja tunnon puuttumiseen.
MIKÄ ON OLKAHERMOPUNOS
Olkahermopunos on "hermokaapeleiden" joukko, joka välittää hermoimpulsseja aivojen ja yläraajan välillä. Aivoista lähtevät impulssit ohjaavat yläraajan liikkeitä ja tuntoaistimukset välittyvät aivoihin.
Alimpien kaulanikamien ja ylimmän rintanikaman juuriaukoista tulevat hermojuuret muodostavat ylä-, keski- ja alahermorungon, joista muodostuu olkahermopunos. Se jatkuu sivu-, taka- ja keskijuosteena jakautuen lopulta yläraajaa hermottaviksi hermoiksi. Hermojuuret on nimetty sen mukaan, mistä nikamaväleistä ne ovat lähtöisin. C eli "cervical" viittaa kaularangan- ja T tai Th eli "thoracic" rintarangan nikamiin. Olkahermopunos saa alkunsa hermojuurista C5, C6, C7, C8 ja T1.
Yksittäistä hermoa voisi rakenteeltaan verrata sähköjohtoon. Kuten sähköjohdossa on kuoren sisällä paljon yksittäisiä kuparilankoja, niin myös jokainen hermo pitää sisällään useiden hermosolujen hermosyitä, aksoneita. Olkahermopunoksen rakenteen tekee monimutkaiseksi se, että jokaisesta hermojuuresta lähtee hermosyitä useisiin eri lihaksiin. Lisäksi olkahermopunoksen rakenteessa on yksilöllisiä eroja. Yksinkertaistaen voidaan kuitenkin sanoa, että raajan tyviosan lihaksia hermottaa punoksen yläjuuret ja ääriosan lihaksia alajuuret.
Juuri olkahermopunoksen rakenteen monimutkaisuus mahdollistaa sen, että yhdestä hermojuuresta tulevat hermosyyt voivat uudestaan kasvaessaan kasvaa "uuteen osoitteeseen" eli korvata vaurioituneen hermojuuren hermosyiden paikkaa lihaksessa. Tällainen korjaantuminen ei johda täydelliseen "parantumiseen" vaan lihaksen toiminta on hermoversomisesta huolimatta usein epätäydellistä.
Jokaisella hermojuurella on myös oma tuntohermotusalueensa iholla (dermatomi). Näiden alueiden rajat menevät osittain päällekkäin. Olkahermopunoksen rakenteesta johtuen yhden hermojuuren vaurioituminen ei yleensä aiheuta huomattavia ihon tuntopuutoksia. Laaja-alaiset tuntopuutokset ovatkin yleensä merkki useamman hermojuuren vaurioitumisesta.
MITEN OLKAHERMOPUNOKSEN SYNTYMÄVAURIO SYNTYY
Synnytyksessä tulleen olkahermopunosvaurion esiintyvyys on
suomessa keskimäärin 3 tapausta 1000 syntynyttä lasta kohden.
Vuosittain Suomessa syntyy 150-200 lasta, joilla diagnosoidaan Erbin
pareesi. Vamman syntymekanismiksi arvellaan synnytyksenaikaista kaulanalueen venymistä ja yliojentumista. Suurin osa vammautumisista tapahtuu alatiesynnytyksissä, mutta myös keisarinleikkausten yhteydessä on kuvattu olkahermopunoshalvauksia. Riskitekijöinä pidetään mm. lapsen suurta kokoa (makrosomia) ja hartiadystokiaa (lapsen hartiat jäävät ponnistusvaiheessa "jumiin" äidin lantion luihin.) Perätilasynnytyksissä riskiryhmänä näyttäisivät olevan kuitenkin pienipainoiset lapset.
HALVAUSTYYPIT
Varsinaisesti Erbin pareesi tarkoittaa olkahermopunoksen ylimpien juurien (C5-C6) vauriota. Vaurio voi ylettyä myös C7 juureen. Erb-Klumpken pareesiksi kutsutaan halvaustyyppiä, jossa kaikki hermojuuret (C5 - T1) ovat vaurioituneet. (Arkikielenkäytössä termiä Erbin pareesi käytetään kummastakin tapauksesta.) Halvaustyyppiä, jossa olkahermopunoksen alaosa on vaurioitunut (Klumpken pareesi), tavataan harvoin.
Tavallisimpia lisävammoja ovat yläraajan luiden (solisluu, olkaluu) murtumat ja sijoiltaan menot.
Alajuurten vahingoittumiseen voi harvoin liittyä myös Hornerin syndrooma, joka on sympaattisen hermorungon vaurio. Se ilmenee lähinnä liikkuvan yläluomen "roikkumisena", sekä pupillien erikokoisuutena. (Vaurioituneen puolen silmän pupillin laajentuminen on häiriintynyt.) Sympaattinen hermorunko on yhteydessä selkäydinhermojen hermojuuriin ja sijaitsee lähellä selkäydintä kulkien ylöspäin.
Myös pallean toimintaa säätelevä hermo voi vahingoittua, mutta tämä on hyvin harvinaista.
Tavallisesti lapsi on kuitenkin yläraajan hermovauriota lukuunottamatta muuten täysin terve. Yleensä olkahermopunosvaurio on toispuoleinen, mutta se voi olla myös molemminpuolinen, jolloin kummankin yläraajan olkahermopunos on vaurioitunut.
HERMOVAURIOTKun hermosolu katkeaa, sen vauriokohdasta raajan päin menevä osa tuhoutuu. Selkäytimen puoleinen pää sen sijaan kasvaa ja koittaa näin luoda hermoyhteyden uudelleen. Hermoilla on elämää yllä pitävä vaikutus lihaksissa. Kun lihasta hermottava hermosolu tuhoutuu, vaikuttaa se myös lihakseen. Jos hermotus ei palaudu n. 1,5-2 vuoden sisällä vammautumisesta, lihasten toiminta ei enää pysty alkamaan. Tunto sen sijaan voi palautua useidenkin vuosien jälkeen.
Neurapraxis: Tämä on yleisin vauriotyyppi. Hermo on venyttynyt, mutta hermosyyvaurio on lievä. Hermon toiminta on venytyksen, puristuksen tai verenkiertohäiriön takia häiriintynyt tilapäisesti. Parantuminen on yleensä nopeaa ja kestää muutamasta päivästä viikkoihin.
Aksonotmesis: Hermon jatkuvuus on säilynyt, mutta sen sisällä yksittäiset hermosyyt, aksonit, ovat katkenneet. Aksonien ympäryssolut ovat kuitenkin säilyneet elävinä ja hermon uudelleenrakentuminen (regeneraatio) on mahdollista. Paraneminen on kuitenkin hidasta ja kestää useita kuukausia, koska hermosolut kasvavat vain n. 1 mm päivävauhtia.
Neurotmesis: Hermo on repeytynyt poikki. Vakava vaurio, jonka korjaantuminen ilman kirurgista korjausta jää usein vaatimattomaksi.
Avulsio: Hermojuuri on repeytynyt irti selkäytimestä. Tämä on vakavin vauriotyyppi.
Joskus vauriokohtaan kasvaa hermosyiden ja arpikudoksen kasvun aiheuttama paksuuntuma eli neuroma. Hermosolut eivät jaksa regeneroitua tämän arpikudoksen läpi ja joskus sitä täytyy poistaa kirurgisesti.
Olkahermopunosvauriossa hermovaurio voi anatomisesti sijaita joko hermojuuressa, hermorungossa tai varsinaisessa olkahermopunoksessa. Käytännössä on kuitenkin vaikeaa erottaa vaurion sijaintia luotettavasti. Myös vaurion vaikeusastetta on alussa vaikea erottaa, koska oireet ovat samanlaisia. Eri hermojuurissa voi olla joko sama tai eri vaurio. Yleensä kuitenkin olkahermopunoksessa oleva vaurio on lievempi kuin hermojuuressa oleva. (Joka pahimmassa tapauksessa on avulsio)
Yleisin vauriokohta on nk. Erbin piste, eli C5 ja C6 juurten yhtymäkohta.
OLKAHERMOPUNOSHALVAUKSEN HOITO
Suurin osa tapauksista on lieviä. Näissä tapauksissa paraneminen on nopeaa ja pitkäaikaisennuste on hyvä. Keskivaikeat ja vaikeat tapaukset kuitenkin tarvitsevat pitkäaikaistakin seurantaa ja hoitoa.
Nivelten liikelaajuuden ylläpitäminen, kokonaismotoriikan kehityksen ja kehonhahmotuksen seuraaminen ovat asioita, joihin erityisesti kiinnitetään huomiota ensimmäisen vuoden aikana.
Ensimmäinen hoito on nk. asentohoito, jossa yläraaja tuetaan sidoksella tai muulla vastaavalla tavalla rinnan päälle. Tällä pyritään minimoimaan hermoihin kohdistuva venytys. Asentohoito kestää keskimäärin kaksi viikkoa.
Yleisin (nk. konservatiivinen) hoitomuoto on fysio- ja toimintaterapia. Alkuvaiheessa käytetään fysioterapiaa, toimintaterapia alkaa myöhemmin, tavallisesti leikki-iässä. Vaikeimmat tapaukset voivat myös vaatia leikkauksen, näitä tapauksia on kuitenkin varsin vähän. Yläraajan lihastoiminnan palautumista (erityisesti hauislihasta) seurataan ja mahdollinen leikkauksen tarve arvioidaan. Jos leikkaukseen päädytään, tehdään se tavallisesti 3-6 kuukauden iässä. Leikkauksen jälkeinen immobilisaatio-tapa vaihtelee sairaalakohtaisesti
Joillekin lapsille kehittyy fysio- ja toimintaterapiasta huolimatta iän myötä käden virheasentoja. Nämä johtuvat lihastoiminnan puutteellisuudesta ja epätasapainosta. Näille lapsille on mahdollista tehdä leikki- ja kouluiässä leikkauksia, joissa esim. erilaisilla jänteiden pidennyksillä, vapautuksilla ja kiinnityskohtien muutoksilla tai muilla operaatioilla pyritään vähentämään kosmeettista haittaa ja lisäämään käden toimivuutta. Leikkaava kirurgi arvioi leikkausten tarpeellisuuden.
LAPSEN HOIDOSSA KÄYTETTÄVIÄ TESTEJÄ
Elektroneuromyografia (ENMG): Lihassähkötutkimus ENMG-tutkimus on "konetutkimus", jonka suorittaa kliinisen neurofysiologian erikoislääkäri. Tutkimuksella pyritään selvittämään hermovaurion laajuus tutkimalla lihasten omaa sähköistä toimintaa. Tutkimusta käytetään apuna leikkauspäätöstä tehdessä ja leikkauksenjälkeisen toipumisen seurannassa. Neula-EMG:ssä lihakseen työnnetään pieni neula, joka mittaa lihaksen sähköistä aktiviteettia.
CT-Myelografia: Kaularankakuvaus Röntgenkuvaus, joka suoritetaan varjoaineen avulla. Sillä pyritään paikallistamaan mahdolliset juuriavulsiot. Lapsi nukutetaan tutkimuksen ajaksi.
LAPSEN KOTIHOITO
Lapsen vammautuminen vaikuttaa perheen jokapäiväiseen elämään. Ammattilaisten antaman hoidon ja opastuksen lisäksi myös vanhempien kanssa suoritettavat harjoitukset ovat ensiarvoisen tärkeitä.
Nivelten passiivisten liikelaajuksien ylläpitäminen päivittäisen jumpan avulla on tärkeää. Jo asentohoidon aikana yläraajaan on hyvä antaa erilaisia tuntoaistimuksia sivelemällä ja hieromalla sitä esim. sormin tai vesivärisiveltimellä. Näin tietoisuus vaurioituneesta yläraajasta vahvistuu. Lisäksi lasta tulee rohkaista ja innostaa käyttämään myös "huonoa" kättään. Tässä voi apuna käyttää erilaisia leluja ja leikkejä. Ideoita kannattaa kysyä hoitavilta terapeuteilta ja toisilta vanhemmilta.
VANHEMPIEN TUNTEET
Erbin pareesi saattaa olla vanhemmille henkisesti raskas asia. Usein raskaus on synnytykseen asti sujunut ongelmitta ja lapsi on yleensä muuten aivan terve. Näin ollen lapsen vammautuminen synnytyksen yhteydessä on shokki. Jotkut vanhemmat kokevat hoitohenkilökunnan asenteen vammaa kohtaa vähätteleväksi ja he eivät tunne saavansa tarpeeksi informaatiota lapsen vammasta ja sen vaikutuksesta perheen arkeen.
Vanhemmat saattavat läpikäydä kriisin, johon voi alkuvaiheessa kuulua voimakkaitakin masennuksen ja vihan tunteita. Taustalla voi myös olla tunne siitä, ettei raskautta ja synnytystä hoidettu asiallisesti. Usein keskustelu raskautta ja synnytystä hoitaneiden henkilöiden kanssa on vanhemmille hyvä tapa päästä selvittämään mieltä painavia asioita ja kysymyksiä.
Joskus lapsen vammautumiseen liityvä kriisi tulee vasta myöhemmin, esim. leikkauspäätöksen yhteydessä. Vanhemmilla on voinut olla se kuva, että kaikki tapaukset paranevat spontaanisti. Niinpä leikkauspäätös tai tieto siitä, ettei lapsen käsi mahdollisesti toivukaan "normaaliksi" voi tulla järkytyksenä ja vanhemmat voivat tuntea itsensä "petetyiksi".
Perheen arkea saattaa varsinkin alussa varjostaa huoli lapsesta ja omasta jaksamisesta. Tunteet lapsen vammasta saadun tiedon ja henkisen tuen puutteellisuudesta, sekä ulkopuolisuuden tunne lapsen kuntoutusta koskevissa asioissa ja päätöksissä, voivat johtaa turhautumiseen ja uupumiseen.
Lapsen kuntoutuksen yksilölliset tavoitteet tulisikin sovittaa perheen arkeen perheen ja asiantuntijoiden yhteistyönä. Näin perhe saisi lisää määräysvaltaa ja vastuuta omasta asiastaan. Vanhemmathan ovat kuitenkin oman perheensä arjen asiantuntijoita. He tietävät mitä lapsi osaa kotona ja missä asioissa hänellä on vielä vaikeuksia. Vanhemmiltakin voi kysyä neuvoa.